אודות החברה הישראלית לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה (נסב"ר)

החברה הישראלית לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה (נסב"ר)

חזון החברה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה הוא לפעול לקדום בטיחות הטיפול במערכת הבריאות בישראל, תוך שתוף פעולה עם כל הגורמים במערכת, בהתבסס על הידע והניסיון של רופאים, אחיות, צוות רפואי ודיסציפלינות אחרות.  נסב"ר תפעל בדרכים מגוונות ויצירתיות להפחתת היקפי הטעויות והכשלים, במהלך מתן טיפול רפואי ולהפחתת נזקים של טעויות אלה למטופלים, מטפלים ומוסדות הבריאות.

החברה הישראלית לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה, היא ממשיכת דרכו של הפורום הישראלי לבטיחות הטיפול שפעל בשנים 2007-2013 ואשר ערך בין היתר את כנסי אשקלון, כנסים מדעיים בנושא בטיחות הטיפול וניהול סיכונים, פיתח את תוכנית ההכשרה למנהלי סיכונים ועוד.

החברה נרשמה בהר"י לפני כשלוש שנים, אך החלה את פעילותה, הלכה למעשה בישיבת ייסוד בתאריך 20.03.2017.

לחברה וועד מנהל של 15 חברים, המייצגים את כל הגורמים במערכת הבריאות וביניהם : משרד הבריאות, קופות החולים והמבטחים במערכת הבריאות.

בעלי התפקיד בחברה הם : פרופ' ירון ניב – יו"ר, פרופ' זיו אמיתי – מזכיר, פרופ' שאול דולבג – גזבר.

חברי הועד: גב' דנה ארד, עו"ד טליה חלמיש שני, ד"ר יוסי טל, עו"ד לימור כהן אשכנזי, ד"ר אריק ברודה, גב' אורלי מנור, ד"ר פוריה שחף, פרופ' אמתי זיו, ד"ר אודי קנטור, גב' תלמה פאר, גב' מרגריטה ממדוב, פרופ' שאול דולברג, ד"ר ענת עקה זהר, ד"ר יהודית לפינסקי, ד"ר מרטין קרביץ, ד"ר אסנת לב-ציון קורח

ועדת בקורת – עו"ד לימור כהן אשכנזי, ד"ר אורלי מנור, גב' מרגריטה ממדוב

ועדת כנסים – פרופ' ירון ניב, ד"ר אורלי מנור, ד"ר יוסי טל, ד"ר מרטין קרביץ שיפר, ד"ר יהודית לפינסקי

בשנה הקרובה מתכננת החברה שתי פעילויות מרכזיות :

  • כנס מדעי בתאריך 17.10.2017 – קול קורא לכנס יופץ בימים הקרובים.
  • כנס מקצועי שיתקיים במרץ 2018 בכפר בלום.

החברה מזמינה בזה את כל העוסקים בתחום ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול ברפואה וכן מנהלים במערכת הבריאות להצטרף לשורותיה ולסייע במימוש חזונה.

 

מהי עצמת הבעיה של תקלות בטיפול הרפואי ועם מה מערכת הבריאות מתמודדת. 

הנתונים מגיעים בעיקר מארה"ב. בשנת 1999 העריכו במוסד לרפואה (IOM) כי 98000 חולים נפטרים מידי שנה כתוצאה ישירה מסבוכי טפול, 4% מ 2.4 מליון אשפוזים. מספר זה אף מצוטט במאמרם של הילארי קלינטון וברק אובמה ב NEJM. בשנת 2002 פורסם בעיתון ההסתדרות הרפואית האמריקאית JAMA כי בסקירה של 37 מליון אשפוזים נמצאו 195000 (0.5%) מקרי תמותה הקשורים ישירות לסבוכים. בישראל מעריכים כי יש 3000 מקרי תמותה לשנה עקב סבוכים ותקלות מתוך 1.1 מליון אשפוזים (0.3%). בשנת 2016 פרסם המרכז לניטור מחלות באטלנטה (CDC) הערכה של 241454 מקרי תמותה מתוך 37 מליון אשפוזים בשנה (0.7%). זהו הגורם השלישי בשכיחותו לתמותת מאושפזים אחרי מחלות לב וסרטן ולפני מחלות ריאה כרוניות, התאבדויות, התנקשויות ותאונות דרכים. בשנת 2004 בוצעו בעולם 230 מליון ניתוחים  (1 לכ 25 אנשים). סיבוך קרה ב 3% עד 17%, 7 מליון מנותחים נותרו נכים ומליון נפטרו. בארה"ב 300000 מזדהמים ו 8000 חולים נפטרים כתוצאה מהזיהום. כאשר משווים את הגורמים לתמותה בחולים מאושפזים בין 203 מליון המאושפזים לשנה בארצות מתפתחות ל 118 מליון המתאשפזים בארצות מפותחות, רואים שאין הבדל משמעותי בין הגורמים לתמותה – 12.7 עד 14.2 מקרים למאה אשפוזים לשנה: זהום בדרכי השתן עקב קטטר בשלפוחית השתן, תופעות לוואי של תרופות, נפילות, זהום של צנתר מרכזי, דלקת ריאות נרכשת בבית החולים, פצעי לחץ וטרומבואמבוליות ורידיות (קרישי דם נודדים). הערכה היא שכשישים ישראלים מתים כל שבוע מטעויות בטיפול. טעויות באבחנה פתולוגית בביופסיה של השד יכולה להביא לכריתה בטעות של שד בריא או לחילופן לא לטפל אם מחמיצים אבחנה של סרטן.

 

טעויות במערכת הבריאות עלולות לקרות כמו בכל מערכת אחרת מכיוון שלטעות זה אנושי. ארגון הרפואה האמריקאי ((IOM יצא בשנת 1999 בהכרזה כי "לטעות זה אנושי" וכי "אין לחפש אשמים" אלא לחקור ולתקן תהליכים שימנעו טעויות דומות בעתיד. חוסר חריף בכוח אדם של רופאים ואחיות יכול להביא לעומס עבודה קשה ולהגביר הטעויות. מורכבות החולים דורשת צוות רב מקצועי ורב משתתפים על מנת להגיע להישגים ולהציל חיים. 55 אנשי צוות – מומחי טראומה, רפואה דחופה, טפול נמרץ, כירורגיה, מחלות זיהומיות ועוד, בשלבי טיפול רבים באתרים שונים בבית החולים וכמויות עצומות של מידע נדרשו על מנת להציל, לרפא ולשקם חייה של רקדנית אשר נפגעה קשה בתאונת דרכים. העדר כוח אדם ומשאבים מביא למצב של מתן רפואה מודרנית בתנאים של ימי הביניים. התפוסה בבתי החולים מתקרבת באופן תמידי ולעתים אף עולה על 100%, תוך מחסור חמור באחיות, ברופאים ובציוד – למשל מספר מגוחך של מכשירי MRI בדומה למדינות עולם שלישי.

 

קיימת התמודדות עם כמויות עצומות של ידע. בספר האבחנות הבינלאומי  ICD-9 יש 13000 מחלות, תסמינים וסוגי פציעה שונים. חולה המתאשפז בטפול נמרץ דורש 178 פעולות שונות ביממה. מחקר בקרב 41000 נפגעי טראומה בפנסילבניה העלה 1224 אבחנות פציעה שונות ו 32261 צירופי אבחנה שונים. יש לנו אנשים מצוינים במערכת מסובכת ומורכבת המועדת לטעויות. ל"תקן" בני אדם זה לא כמו לתקן מכשירים. מערכת הבריאות היא דינמית, מתחדשת, עמוסה בידע משתנה ובנוהלים שקשה ללמדם ואינם מקיפים את הכול. יש בה שלבים רבים ומורכבים. קיים עומס אדיר של אינפורמציה המתווספת מידי יום ממקורות רבים ושונים. יש חוסר חריף בכוח אדם למילוי כל המשימות בזמן הנכון. צריך צוות רב מקצועי בדרגות מיומנות שונות. יש מחסומי תרבות, דת והיררכיה. קיימים ממשקים רבים עם טכנולוגיות חדשות. יש עומס משתנה של עבודה בשגרה ובחרום וצורך להיות בכוננות מתמדת.

 

מערכת הבריאות זקוקה ללמידה מתמדת, הסקת מסקנות, שיפור ומניעת תקלות. לשם כך יש צורך בדווחים מהימנים על כל תקלה. טעות וכמעט טעות, אירוע חריג או תמותה לא צפויה. מדווחים להנהלת המחלקה, הנהלת בית החולים, משרד הבריאות ולגורמי הנהלה אחרים כנדרש בתקנות. הדווח הוא חלק מהעבודה השגרתית של מערכת הבריאות ומתבצע ע"פ חומרת האירוע בטכניקות שונות. קיימת גם אפשרות לדווח אנונימי על מנת לעודד דווחים בזמן אמת ללא חשש מהשפעה פרטנית, כי לא מחפשים אשמים ולא מבקשים לבייש את המדווח: No shame and no blame. בעיקר שמים דגש על יעדי הבטיחות הבינלאומיים כפי שהוגדרו ע"י הסוכנות האמריקאית JCI (Joint Commission International): זיהוי נכון של מטופל, העברת מידע בין המטפלים, בטיחות במתן תרופות ברות סיכון גבוה, הבטחת הניתוח במיקום הנכון, התהליך הניתוחי הנכון והמטופל הנכון, הפחתת זיהומים נרכשים בבית החולים ומניעת נזקים כתוצאה מנפילות. על מנת לאפשר דווחים בזמן אמת וללא חשש נחתמות אמנות בין הנהלת המוסד הרפואי לצוותים המטפלים בהן מתחייבת ההנהלה שלא לחפש אשמים.

 

באופן שגרתי מתקיימים תחקירים במקרי תקלה, החל בתחקיר מחלקתי פנימי, תחקיר של היחידה לניהול סיכונים, תחקיר שורש באירועי זקיף, וכן בהתאם לחומרת ומורכבות המקרה גם ע"י ועדת בדיקה או ועדת בקרה ואיכות ע"פ חוק זכויות החולה. קיימות שיטות מדעיות ומתוקפות לקיום תחקיר כמו 5M, 6P, RCA, FMEA, ועוד. קיימות שתי סיבות עיקריות לבצוע תחקיר: האחת לצורך למידה מערכתית על מנת למנוע מקרים דומים בעתיד והשנייה לצורך הגנה משפטית כאשר צפויה תביעה כנגד בית החולים ואף אישית (כמקובל היום) כנגד האחות או הרופא המטפלים. בית המשפט העליון בפרשת גלעד נגד הדסה החליט כי התחקיר איננו חסוי ויש לגלותו לחולה. בית המשפט המחוזי באזור המרכז פרט והוסיף כי אם המטרה הדומיננטית של התחקיר היא לצורך למידה מערכתית יש לשתף בו את החולה ומשפחתו והוא איננו חסוי. החלטות אלה פוגעות במוטיבציה של מוסדות הבריאות לחקור את עצמן, לבצע תחקירים אמיתיים וחשובים ללמידה מערכתית עקב חשש מממצאים העלולים להפליל את אנשי הצוות בבחינת "הודעת בעל דין". בתי החולים אף נמנעים לקיים פגישות "תחלואה ותמותה" שהיו נהוגות בעבר או להקים ועדות בדיקה מהעדר חיסיון.

 

בשני העשורים האחרונים הייתה עליה אקספוננציאלית במספר התביעות בגין רשלנות רפואית ועליה דומה בסכומים שנקבעים בפסקי דין, גישורים ופשרות. השופטים רואים לפניהם את קורבנות הטעויות וסבלם ומתייחסים למערכת הבריאות, הנמצאת בגירעון מתמיד, כאל "כיס עמוק" לפיצוי התובעים. מוסדות הבריאות משקיעים הון אנושי וכספי להתגוננות משפטית במקום להשקיע בלמידה מערכתית, בכוח אדם ובציוד ולמנוע את התקלות הבאות. חשש מתביעות יכול לגרום לרופאים טובים לנטוש את מקצועם ועלול להיווצר חסר במומחים במקצועות ברי סיכון. העלייה הניכרת בפרמיית הביטוח תגדיל את תקציב הבריאות שלא ינוצל כהלכה.  ריבוי תביעות יוביל ליצירת מערכת רפואה מתגוננת, לבדיקות מיותרות ולבזבוז משאבים. רופאים יבחרו בטכניקה הבטוחה יותר והמפחיתה את סיכון האחריות על פני האלטרנטיבה המגדילה את סיכויי ההחלמה, למשל לידה וגינאלית לעומת ניתוח קיסרי. היעדר חיסיון מונע תחקירים אמיתיים ולמידה מערכתית ומסכן את האוכלוסייה כולה.

 

השחקנים: עורכי הדין – מעודדים את החולה לתבוע גם במקרים שנגמרים בטוב, מנסים למצוא בכל התנהלות את הרשלנות גם אם אינה קיימת ומדובר בטעות אנוש, ממצים את חוק זכויות החולה עד תום ובמיוחד "פגיעה באוטונומיה" כאשר יש פגמים בטופס ההסכמה מדעת, מנסים להגיע לפיצוי הגבוה ביותר שניתן, תובעים ומאשימים ברמה שמית ולא רק מערכתית כבעבר, גורמים להעצמת תקלות וערעור אמון הציבור במערכת וברופאים. השופטים - פוסקים על פי רוב לטובת הנפגע (הכיס העמוק, המסכן מול המערכת) עם פיצוי גבוה, קובעים רף תקדימי בלתי אפשרי כיום בתנאי העבודה של ארגוני הבריאות - חוסר תקציב שממנו נובע חוסר בכוח אדם.  הצוות הרפואי - חושש מפגיעה בשמו הטוב, חושש מעיסוק בטכנולוגיות הכרוכות בעקומות למידה וסיכון החולה, נוקט ברפואה מתגוננת ואף נוטש מקצועות ברי סיכון.

 

במחקר שבוצע בארה"ב נמצאו מאפייני שינוי בהרגלים המקצועיים של רופאי נשים כתוצאה מחשש מתביעות: 37.1% הגדילו את כמות הניתוחים הקיסריים, 33.1% הקטינו את כמות ההריונות בסיכון המנוהלים על ידם, 32.7% הפסיקו ליילד בגישה נרתיקית נשים לאחר ניתוח קיסרי קודם, 14.5% הקטינו את כמות הלידות בהן הם מטפלים ו 8.5% הפסיקו כלל לעסוק במיילדות. סקר נוסף בארה"ב שבדק 890266 נשים הראה יחס ישר בין עלית הניתוחים הקיסריים לעלית מחירי הבטוח. סקר בין רופאים העלה כי 21% מהחלטותיהם הקליניות מבוססות על החשש מתביעה שעמד בבסיס הביצוע של 35% מהבדיקות האבחנתיות, 29% מבדיקות המעבדה, 19% מהחלטות אשפוז, 14% מהמרשמים ו 8% מהניתוחים. ממצאים אלו ממחישים את הגדרת המושג "רפואה מתגוננת" או "השימוש בהליכי אבחון או טיפול במטרה מפורשת להימנע מחשיפה לתביעות רשלנות רפואית ולא עקב צורך אבחוני/קליני לביצועם".

 

עקב כך מערכת הבריאות נמצאת בסכנה קיומית. חברות הבטוח/מערכת הבריאות נחשבים לכיס עמוק שעליו לפצות את החולה שסובל ומעורר רחמי השופטים, אין תקרה לדרישת הפיצוי, קיימת עליה בלתי פרופורציונאלית בסכומי פסיקה ומיליארדי ₪ נמנעים מתקציב הבריאות החסר ממילא. הדבר מביא לחוסר בכוח אדם ומכשור ובטיחות המטופל נפגעת. קיימים מכשולים בפני למידה מערכתית - בטול ישיבות תחלואה ותמותה M&M (morbidity & mortality), חשש מאשמה בעקבות דווח (shame & blame), הנחית חברת הבטוח לא לבצע תחקירים (כי אינם חסויים) והימנעות מועדות בדיקה פנימיות (עקב העדר חיסיון).

 

מבקר המדינה מדגיש נושאים אלה בדו"ח העוסק בניהול סיכונים ברפואה:

"התברר כי רוב בתי החולים נמנעים מהקמת ועדות בדיקה שתפקידן לבדוק תלונה של מטופל או אירוע חריג הנוגע למתן טיפול רפואי, ובמקום זה מקיימים ברורים פנימיים לצורך הפקת לקחים סמוך למועד האירוע. הגורם לכך הוא היעדר חיסיון על המידע שעשוי לעלות בדוחות של ועדות בדיקה אלה וחשש מתביעות רשלנות. משום כך  אי-אפשר לקיים תחקירים מעמיקים ומפורטים כדי לרדת לשורש האירוע החריג או לברר תלונות המטופלים. הדבר פוגע בזכויות המטופלים ואינו מאפשר הפקת לקחים ושיפור תהליכים. משרד מבקר המדינה העיר על כך כבר בשנת 2012. עלות ביטוחי הרשלנות הרפואית בכלל מערכת הבריאות 1.2 עד 5.2 מיליארד ₪ לשנה (אין נתונים מדויקים) עם עליה של 18% במספר התביעות מ 2005 ל 2011 (1654 ל 1931), עליה של 160% בתשלום הממוצע לתביעה באותה תקופה (52629$ ל 137144$, במיילדות 137523$ ל 327841$) כלומר אינפלציה שיפוטית, אין הגבלת סכום (השיא 16 מיליון ₪). רק 20% מהתביעות מסתיימות בהכרעת בית המשפט. קיימת רפואה מתגוננת, למשל - עליה של 5% בניתוחים קיסריים מ 1998 ל 2008. קיים חשש מבצוע פעולות מורכבות  - הרופאים "פוחדים מסבוכים". קיים חשש להתמחות במיילדות, אורטופדיה,פלסטיקה נאורוכירורגיה – מקצועות בסיכון. 40% מהפיצויים בגין רשלנות רפואית מוצאים על ניהול הליכי משפט ולא על עניני בריאות, ואף לא מגיעים לכיסו של התובע. קיים שוק מונופוליסטי ללא תחרותיות. יש סירוב חוזר למודל NO FAULT  (כדוגמת צרפת, סקנדינביה, ניו זילנד)".

 

לסיכום, ניהול סיכונים מחושב ברפואה ובמקצועות הבריאות יכול להביא לשיפור בטיחות המטופל. עליה בלתי מבוקרת במספר התביעות עקב רשלנות רפואית ועליה בסכומי התביעה מעמידים בסכנה קיומית את מערכת הבריאות. חשש מדווחים ותחקירים שאינם חסויים עלול לפגוע בתרבות הבטיחות הארגונית ולסכן את החולים. יש להכניס את יסודות הבטיחות לכל עולמות התוכן בבתי החולים כמו גם במרפאות הקהילה. יש לנסות להבין ולתכנן את המגמות בבטוח הרשלנות הרפואית על מנת לכוון יותר כספים לפתוח מוסדות הבריאות וכדי למנוע ניצול המערכת לרעה. את הנושאים האלה תנסה החברה החדשה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה לקדם.