"שיקולים כלכליים האפילו על שמירה על איכות ובטיחות הטיפול"

ועדת הבדיקה של משרד הבריאות מצביעה על שני זוגות כבעלי הסיכוי הגבוה ביותר להיות ההורים הגנטיים של התינוקת מ"פרשת העוברים". "החלפת העוברים נעשתה במועד ההחזרה, בין מטופלת שתוכננה להיכנס ראשונה לבין היולדת, שנכנסה בפועל ראשונה לחדר ההחזרות. אולם, לא מדובר בטעות אחת אלא בשרשרת טעויות" - נכתב בדו"ח הוועדה בדבר הנסיבות שגרמו להחלפת העוברים במהלך הפריה חוץ גופית במטופלת בבית החולים אסותא ראשון לציון, שהוגש אתמול (ד').

עומס, שיקולים כלכליים, מעורבות של רופאים בעבודת המעבדה, דילוג על נהלים שנובע מעומס ורשלנות, כשהיחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים של "אסותא" לא היתה מעורבת בשגרת העבודה של יחידת ה-IVF - כל אלה הם כמה מגורמים שמונה  הוועדה לאחר בדיקתה את האירוע.

הוועדה מזהה את אחד מהזוגות כבעל סיכוי גבוה יותר להיות ההורים הגנטיים. כזכור, לא בוצעה בדיקה לבירור הקשר הגנטי של הזוגות שביקשו בדיקה כזו, לבין התינוקת, ולכן מדובר בהערכה בלבד. הטעות, להערכת הוועדה, נגרמה בשל הכנה מוקדמת של הביציות המופרות, בניגוד לנוהל. בהמשך, ליקוי בזיהוי המטופלת שהמתינה בחדר ההחזרות.

על פי הדו"ח, אחד הגורמים העיקרים להחלפת העוברים הוא עומס שגרם לשרשרת הטעויות ולסיומן הטראגי. "העלאת התפוקות ביחידת ה-IVF של 'אסותא ראשון לציון' שירתה מטרות של משרד הבריאות, ובמקביל היטיבה כלכלית עם 'אסותא' ועם הרופאים המטפלים. אולם, לא בוצעה התאמה ראויה של המנגנונים הנדרשים להבטחת איכות ובטיחות הטיפול, כשהשיקול הכלכלי מאפיל על השיקולים הרפואיים", נכתב בדו"ח.

חברי הוועדה סבורים שלא ניתן לקבוע האם ומי מאנשי הצוות שהיו מעורבים בטעות גילה אותה בשלב כלשהו ומציינים: "לא מדובר בפעילות שגויה של איש צוות אחד בלבד, שהרי מדובר בתהליכי זיהוי שעל פי הנהלים צריכים להתבצע על ידי מספר אנשי צוות וגם בתהליכי מעבדה שדורשים מעורבות של שני אמבריולוגים".

תיעוד לוח הזמנים ביום ההחזרה משובש לחלוטין

להערכת הוועדה, כיוון שהתיעוד של לוח הזמנים ביום ההחזרה משובש לחלוטין, לא ניתן לשלול את האפשרות שהטעות בהחזרת העוברים מערבת גם את הזוג השני שנמצא עם סיכוי גבוה להיות ההורים הגנטיים, כיוון שמטופלת זו עברה פעולת החזרה בסמיכות זמנים להחזרות שבוצעו ליולדת, המטופלת הראשונה. הוועדה דירגה את הסיכוי של מטופלת זו להיות האם הגנטית כנמוך מזה של המטופלת הראשונה, בעיקר בשל העובדה שלמטופלת זו היה עובר אחד בלבד להחזרה, בעוד שלמטופלת הראשונה וליולדת היו שלושה עוברים כל אחת.

בנושא זה מסכמים חברי הוועדה כי לכל שאר המטופלות, שנחשבו לבעלות זיקה לאירוע, סיכויים נמוכים יותר להיות האם הגנטית. חברי הוועדה מציינים כי סביר להניח שאפשר היה לגלות את הטעות בסמוך לאחר החזרת העוברים ליולדת.

הם מוסיפים ומונים את הכשלים במערך ה-IVF ב"אסותא ראשון לציון": "היעדר בקרה מספקת על עבודת הצוות הרפואי, סביבת עבודה לא מותאמת להיקף הפעילות במעבדה, אי הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי המטופלת, אי הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים, רשומה רפואית לקויה בהיקף נרחב, היעדר מעורבות משמעותית של היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בשגרת העבודה של היחידה".

חברי הוועדה מציינים כי התרשמו מפער גדול ותמוה בין הנרטיב שהנהלת היחידה והנהלת "אסותא מרכזים רפואיים" סיפרו לעצמם ולוועדה ביחס לתרבות הבטיחות של היחידה ל-IVF, לבין המציאות אליה נחשפה הוועדה.

הכשלים שהוועדה מצביעה עליהם לא מצטמצמים לעבודת איש צוות זה או אחר ביחידה. "החריגה מהנהלים לא היתה נקודתית, וזו תהיה שגיאה גסה ליחס את הכשלים רק לאיש צוות מסוים שחרג מנהלי העבודה במהלך החזרת העוברים ולהתעלם מתרומת המערכת לכשל הזה".

הוועדה לא פוסחת בביקורת על הפיקוח של משרד הבריאות: "הוועדה התרשמה שכלי הבקרה של משרד הבריאות בתקופה שקדמה לאירוע לא שיקף נאמנה ולא השכיל לחשוף את הכשלים בתרבות הבטיחות של היחידה ובכך תרם לתחושת ביטחון לא נכונה של הצוות וההנהלה ש'הכל בסדר', בעוד שהמציאות היתה רחוקה מכך. לציין כי מדובר היה בבקרה ראשונית שהתקיימה בכל יחידות ה-IVF בישראל והוגדרה כבקרת מיפוי לטובת בחינת המצב הקיים בישראל, טרם קביעות אמות מידה מחייבות".

שיקולים כלכליים גברו על שיקולים רפואיים

הוועדה סבורה כי עומס העבודה בו נמצא צוות האמבריולוגים הוא מקור ההפרה של הנהלים ו"דילוג" על שלבי עבודה הכרחיים על פי נהלים אלה. העומס, לדעת הוועדה, השפיע גם על ביצוע נוהל זיהוי מטופלת במהלך הפעולה של החזרת עוברים, הוצאת הביציות המופרות הטריות של המטופלת הראשונה וכך גם על הפשרת ביציותיהן המופרות והמוקפאות של היולדת והמטופלת השנייה, שבוצעה ערב קודם לכן ונועדה לחסוך בזמן עבודה בבוקר שלמחרת. שרשרת הטעויות לכאורה מצביעה על התנהלות חמורה מאוד של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול.

דו"ח הוועדה מציין כי משנת 2017 חל גידול של עשרות אחוזים במחזורי הטיפול ביחידת ה-IVF ב"אסותא ראשון לציון", ללא התאמה לתנאי העבודה ולמצבה הנדרשת של כוח האדם. הגידול המשמעותי בהיקף העבודה נבע מתקנה שהנהיג משרד הבריאות בתקופה זו. ההסדר החדש שהונהג גרם להסטה של מטופלות במסגרת סל הבריאות לטיפול ביחידות ה-IVF של בתי החולים הפרטיים ובכללם "אסותא ראשון לציון".

על פי הדו"ח, העלאת התפוקות ביחידת ה-IVF של "אסותא ראשון לציון" שירתה מטרות של משרד הבריאות, ובמקביל היטיבה כלכלית עם "אסותא" ועם הרופאים המטפלים. אולם, לא בוצעה התאמה ראויה של המנגנונים הנדרשים להבטחת איכות ובטיחות הטיפול, כשהשיקול הכלכלי מאפיל על השיקולים הרפואיים. הגידול בהיקף העבודה גרם לעומס עבודה של הצוות ביחידת ה-IVF ובעיקר על צוות המעבדה. חברי הוועדה התרשמו כי העומס ותנאי העבודה במעבדה אינם הולמים את היקף מחזורי הטיפול המבוצעים והם הגורמים המרכזיים בגרימת האירוע.

מעורבות יתר של רופאים בעבודת המעבדה

הוועדה מצאה כי לעתים ההיבט הכלכלי היה גורם מנחה בבחירת סוג הטיפול, תוך שימוש בטכניקות יקרות במימון המטופלים ושהתועלת בהם לא הוכחה, כגון השימוש החוזר ב-IMSI (שיטה לבחירת זרע) או החזרת עוברים שאינם ראויים להחזרה, ואת זאת מייחסת הוועדה למעורבות יתר של בהחלטות מקצועיות של צוות המעבדה. לדוגמה, בחירת שיטת ההפריה שלא בהתאם לאיכות הזרע ולשיעורי ההפריות במחזורים קודמים, החלטה על הקפאת עוברים שאינם מתאימים להקפאה, החזרת עוברים שאינם באיכות מתאימה להחזרה ועוד.

ליקויי תיעוד, נהלים ורישום

ניהול הרשומה הרפואית ביחידת ה-IVF ב"אסותא ראשון לציון" היה לקוי. לא הוקפד על ביצוע הנהלים שנקבעו בהקשר לניהול הרשומה הרפואית, כשגם הנהלים הללו לא הבטיחו רמת בטיחות נדרשת. "אי ההקפדה על הנהלים ברשומה הרפואית של המטופלות מהווה חלק מתרבות בטיחות לא טובה שמשקפת ליקוי של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול", צוין בדו"ח.

מתוך העדויות שהובאו בפני הועדה עולה כי היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים של "אסותא" לא היתה מעורבת בשגרת העבודה של יחידת ה-IVF. הוועדה ביקשה מספר פעמים לקבל מידע או דוגמאות לקשר בין יחידת ה-IVF ליחידה לניהול סיכונים של "אסותא", כגון מספר הדיווחים על "כמעט אירוע" או "אירוע חריג" בשנים שקדמו לאירוע או תיעוד של "סבבי בטיחות" של ההנהלה ביחידה. מידע כזה לא התקבל.

חברי הוועדה מציינים כי במפגש עם חלק גדול מאנשי הצוות שהופיעו בפניהם התקבל רושם של השטחת העובדות ויצירת סיפור שאינו משקף את תנאי העבודה והאקלים הארגוני של יחידת ה-IVF בתקופה שקדמה לאירוע. "היה ניכר שהם עונים כדי לכסות טפחיים ולא בהכרח מעוניינים להיות שותפי אמת בחקירה יסודית של נסיבות האירוע הקשה", נכתב בדו"ח.

ועדת הבדיקה בראשות פרופ' עמי פישמן, רופא מומחה בגניקולוגיה ומיילדות ומנהל המערך לאיכות, בטיחות הטיפול וניהול סיכונים במרכז הרפואי רבין, מונתה בספטמבר הראשון. היא התכנסה למעלה מ-20 פעמים ובחנה עשרות תיקים רפואיים של מטופלות ביחידת ה-IVF בבית החולים אסותא ראשון לציון, נפגשה עם גורמים ציבוריים וראיינה מטופלות, אנשי הצוות וההנהלה של בית החולים, לרבות כל הגורמים המעורבים באירוע, בין באופן ישיר ובין בעקיפין.

חברי הוועדה מסכמים את הדו"ח במילים: "בית חולים אסותא ראשון לציון העניק חיים לאלפי ילדים, יצר משפחות והפך אלפי זוגות אומללים למאושרים. הוועדה סמוכה ובטוחה, שצוות העובדים, הרופאים, האחיות והאמבריולוגים רואים בעבודתם שליחות וקשובים לקשיים ולמצוקות של המטופלים. מצער הדבר, ששיקולים כלכליים הועדפו על עקרונות בסיסיים של שמירה על איכות ובטיחות הטיפול. העדפה זו הפכה את המוסד הרפואי לפס ייצור, הסיטה את העגלה מהמסילה וגרמה לסבל ולכאב, לא רק למטופלות המצויות במעגל הראשון של האירוע, אלא לקהילת המטופלים והמטפלים באסותא ובכל יחידות ה-IVF בישראל".

"אסותא": נטלנו אחריות, הפקנו לקחים, צמצמנו את פעילות היחידה

מ"אסותא" נמסר בתגובה כי "דו"ח ועדת הבדיקה התקבל וממצאיו ילמדו לעומקם ברצינות רבה". ב"אסותא" מדגישים כי מרגע היוודע האירוע, 'אסותא' נטלה אחריות, הפיקה לקחים, צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות שגם מצוינות בדו"ח, בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות כולל בקרות חוזרות מאז האירוע.

ב"אסותא" מציינים כי איתור הזוגות שביצעו טיפולים בסמיכות זמנים לאירוע והממצאים שעלו נוהלו בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. עוד מודגש בתגובה כי כי שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול ב"אסותא".